XX县医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划
一年来，XX县医保局按照在上级医保局和县委、县政府的坚强领导和关心下，各项工作开展有序推进，在各块工作都取得了优越的成绩和特色亮点，结合工作实际，现将XX医保局2021年工作总结如下：
一、2021年工作开展情况
（一）抓实机关党建，抓好党史学习教育。党史学习教育开展以来，医保局积极围绕“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”要求，通过原原本本学，研讨深入学、红色党史展现场学、专题党课聆听学，结合为民办实事，切实把党史学习教育成果转化为全面提升机关党建高质量发展的强大动力。医疗保障局及时作好本单位党史学习教育的安排和部署，及时为全局干部职工征订购买《论中国共产党历史》《毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》《***新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国共产党简史》等指定学习材料共计4套，供全局干部职工进行学习，每月对党史学习撰写心得体会，进行党史知识测试4次，并组织干部职工积极参与全国、全省党史知识竞赛，动员干部把学习到的知识同“牢记殷切嘱托、忠诚干净担当、喜迎建党百年”专题教育结合起来，切实把学习教育激发出的工作热情和进取精神转化为履职担当、干事创业的强大动力。积极营造党史学习教育氛围，张贴宣传标语等形式，深入宣传党史学习教育的重大意义。截止目前，撰写党史学习教育简报15篇，累计“我为群众办实事”共16件。
（二）法律政策规范落实，群众知晓率稳步提升。认真落实《中华人民共和国社会保险法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国中医药法》、《XX省发展中医药条例》等法律法规规定，严格执行医保医药目录，省、市、县《开展2021年医保基金监管集中宣传月活动实施方案》广泛开展医保政策和法律法规宣传，通过群众听得懂、记得住的语言，着重宣传好医疗保障政策、慢病保障服务、贫困人口医保报销待遇、政府资助贫困人口参保等政策，助推医疗保障扶贫政策落地实施。通过悬挂标语，印制3万份宣传折页和手册发放到农户家中，利用赶集天直接发放宣传折页8000余份，张贴宣传画1000余张，按国家、省医保局要求，印制《医保政策问答》2万册下发到各镇、街道医保经办机构和全县各定点医院、定点药店进行广泛宣传，群众知晓率全面提升。
（三）抓好警示教育，党风廉政建设迈上新台阶。以***新时代中国特色社会主义思想为指导，认真履行管党治党政治责任，落实新时代党的建设总要求，坚持以党的政治建设为统领，全面推进政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，把制度建设贯穿始终，深入推进反腐败斗争，以党建总揽全局，坚持不懈抓基层、打基础、抓融合、细落实，不断增强党组织的创造力凝聚力战斗力，为XX县医疗保障事业高质量发展提供坚强保证。半年来，以会议的方式开展“纪律教育一刻钟”教育单位全体干部职工，以警示教育大会方式教育全体医疗保障系统人员，签订责任书和承诺书，共组织干部职工集中学习15次。认真学习***总书记关于党风廉政建设和反腐败斗争系列重要论述，认真学习党章、《准则》、《条例》和中纪委、省纪委、州纪委和县纪委系列重大决策部署，始终坚持用***新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，切实增强树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。2021年4月18日，召开XX县医保系统2021年党风廉政建设和反腐败工作会议暨医保基金监管集中宣传月活动启动仪式会议，认真贯彻落实***总书记在十九届中央纪委四次全会上“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。9月26日，传达学习贯彻***总书记在陕西榆林考察期间重要讲话精神，特别是重点学习***总书记走在田间地头与老乡拉起家常视频。来自总书记的挂念——“你们都有医保吧？”“有啊，都有，医疗保障都有”！！来自老乡的回答。－－－全体医保局干部观看后心情特别激动，说明医保工作的重要性，这一段5秒钟的医保视频在医保局引起强烈反响。传达学习李克强总理“要依法严肃查处各种骗取医保基金行为，全面排查医保基金监管漏洞，要拿出有效的监管措施。”和韩正副总理在全国医疗保障工作座谈会上“基本医保基金是老百姓的救命钱，确保基金安全是医疗保障部门首要的重要职责。”学习全省、全州医保系统党风廉政建设和反腐败工作大会精神，推进《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实。部分医院向大会作遵守〈医保服务协议〉承诺。会议围绕警示教育，以身边人教育身边事的典型案例，以案示警，给医保系统人员上了一堂生动的警示教育课，真正做到标本兼治、以案促改、警钟长鸣。
（四）推进数字医保业务工作，打造“X人”服务品牌。数字医保就是一串串数字工作，参保是数字，资助是数字，待遇享受还是数字。透过这些数字，一方面可以看到医疗保障制度改革以来，参保覆盖面的逐步扩大，另一方面，可以看出，基本医保金支出的方向、结构和变动趋势，也能看到医保制度改革服务的重点。做好医疗保障工作，XX县共有公立医院3家，民营医院13家，13个卫生院、179卫生室、57家定点药店“两定”机构。截止到2021年9月30日，全县城乡居民和城镇职工参保达313513人，超省市下达考核任务数306752人超6761人，完成率达102.20％，比2020年参保人数287817人多18935人，截止9月28日，全县74568名脱贫人口（截止7月扶贫系统数据）参加2021年基本医疗保险实现应保尽保。边缘人口1230人，卡外低保人员7621人，易地扶贫搬迁人口25526人均做到应保尽保。完成2021年度内基本医疗保险贫困人口资助参保政策1057.31万元。住院报销享受“三重医疗保障”3016人，基本医疗保险833.1万元，大病保险报销65.5万元，医疗救助报销113.27万元，合计报销1011.87万元。参保人员在三级以上医疗机构住院为1984人次，占住院总人次14797人次的13.41％。跨统筹区域异地就医备案1603人，住院费用直接结算858人次12437059.69元。
（五）安排部署全面到位，协同推进各项工作。强化组织领导，确保工作到位，相继成立了党风廉政、意识形态、信访维稳、扫黑除恶、安全生产、生态文明建设等各项工作领导小组，明确人员担任领导小组办公室主任及成员，具体抓好各项工作，并将各项工作与单位业务同步全面铺开，切实履行好主体责任、监督责任和具体责任，各项工作协同稳步推进。
二、工作亮点
（一）推进“云”端上的“三大”跨越，大数据时代，离不开互联网＋“云”“码”的时代。近两年来，县医保局随着医保数字化改革打造数字化“云”上医保，强推“数字”“电子”“码”的运用，标志着我县医保从“卡”时代向“码”时代跨越。“卡”时代向“码”时代跨越。“卡”、“码”时代的跨越，医保数字化改革又迈出关键一步。今年以来，XX县医疗保障局全力推进医保电子凭证应用，不断拓展使用范围，一场“码”时代的医保改革正在全县全面铺开。“人”监管向“云”监管跨越。不断创新医保基金监管“云”监管、“云”审核、“云”控制模式，打造监管上的“千里眼”、“顺风耳”。基于智慧医保系统平台，全面梳理医保业务的风险点录入“云”系统中，通过全业务、全过程、多角度的监管质量监控。目前，XX公立医院3家，民营医院13家，13个卫生院、179卫生室、57家定点零售药店“两定”机构，接入智慧“云”监管平台。“手工式”线下向“电子化”智能跨越。迈进新时代，医保大数据的应用，为探讨“互联网＋贵人服务”、“掌上医保”智能运用发展，促进“互联网＋”医疗保障电子化的融合和创新。电子化的智能快捷审核，零星报销‘OCR’智能审核电子化设备的全面投入使用，大大节省人力，原来人工审核一份单子平均耗时1个小时，使用电子化设备审核平均只需8分钟，电子化审核比手工式审核要快8倍以上，电子审核比以前用手工审核确实快多。截止目前，全县“两定”机构政务服务事项实现“一窗通办”，265个“两定”医疗机构实现医疗保险智能电子化审核。
（二）宣传引领。广泛开展医保政策宣传，助推医疗保障扶贫政策落地实施。共悬挂标语300余幅，印制宣传折页23000份发放到农户家中，利用赶集天直接发放宣传折页3000余份，张贴宣传画400余张，从2019年以来，共编发简报信息50篇，被省州县相关刊物采用23篇（条）。
三、存在问题
（一）参保人群和筹资量增加，基金监管压力增大。
参保人群增加了，医保基金筹集量扩大了，医疗保障已成为国计民生的重要组成部分。由于人群和基金规模的扩大，基本医保险在发挥医疗服务、药品、医疗器械战略作用方面，无疑具有先天的优越条件，确保医保基金安全、稳定、可持续，这是必须坚持的长期目标。
（二）动态参保人群扩大，监管难度增大，服务水平和服务能力待强化。
“三重医疗”保障已经处于稳定状态，“一站式”“一单清”直接结算已成为常态，基本医保制度的保障水平已显示出一定的“成熟性”，有助于制度长久运行和稳定参保人员的心理预期。但也要看到，医保经办机构和定点医疗机构的服务水平不能满足当前参保群众的需要，特别是医保经办机构，服务保障人手不足，能力相对有限，工作经常陷入被动状态。从2021年起，动态参保人群除原来的建档立卡脱贫人口外，现在扩展到边缘人口、卡外低保人口和易地扶贫搬迁人口，且受到扶贫系统、民政管理系统和易地扶贫搬迁管理系统不定期开放的影响，各特殊群体数据常常处于动态变化状态，再加上2019年政府机构改革时，民政的医疗救助职能、发改药品和医疗服务价格管理职能、人社的职工医保征缴职能转入，而编制和人员没有人随事走，使我们的监管和服务更显力不从心。
（三）“往大医院跑”未改观，地方医疗机构自身能力提升的空间还很大。
近年来，上级医保主管部门尽管制定了一系列强基层、惠基层的政策措施，比如：家庭医生签约服务、医共体或医联体建设，二级医疗机构医技升级改造等，在分级诊疗方面取得了明显成效，已基本实现了大病不出县的目标。但以上数字仍然表明，患者往大医院跑的现象还未得到明显的扭转，三级医疗机构对患者的吸纳能力也在持续增强。对此，应该看到，地方基层医疗机构提升自身服务能力、提高技术业务水平、更新医疗服务设备的空间还很巨大，任务还很艰巨，不仅要进行体制机制和管理水平的改革，还应在改变患者就医习惯上下更多功夫。医保制度改革只是走出了长征的前几步，以后仍需久久为功，咬定青山不放松。
（四）异地就医快速增长，结算与监管网络亟待完善。
异地就医产生了较大的支出，在便利异地住院人员的同时，也给各地医保部门带来资金使用和就医监管的压力。国家医保局明确，在2020年年底之前将所有符合条件的医保定点医疗机构纳入跨省异地就医网络；为贯彻落实2021年《政府工作报告》重点任务和《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）要求，解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，4月12日，国家医保局财政部联合下发了《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）和APP直接登录办理跨省异地就医备案。这必然会进一步带动跨省异地住院人次和费用的增长
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